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Antiguamente, la extracción quirúrgica del útero era el único tratamiento de la endometriosis. Actualmente, raramente está indicada y se reserva para aquellos casos con dolor intratable que han decidido no aumentar su familia o en mujeres en las que ha fracasado la cirugía conservadora. Al menos, el 12% de todas las pacientes con endometriosis requieren una cirugía radical.

La cirugía definitiva ofrece un alivio rápido y a largo plazo del dolor comparado con el tratamiento médico. La mayoría de las histerectomías se realizan por vía abdominal aunque, en casos seleccionados se puede realizar con seguridad y eficacia una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, si en la laparoscopia se demuestra un fondo de saco libre o permite la lisis de las adhesiones.

El número de histerectomías realizadas por endometriosis aumentó pau-
latinamente entre los años 1960 y 1990, mucho más que en los demás
diagnósticos. En Estados Unidos la endometriosis fue la indicación prima-
ria de la histerectomía en el 20% de las mujeres de raza blanca y en el 9%
de las mujeres de raza negra.

Histerectomía abdominal total con o sin salpingo-ooforectomía bilateral.

La decisión de extraer o conservar los ovarios debe ser individualizada. En las mujeres jóvenes con una enfermedad menos extensa y sin afecta-
ción vesical o intestinal se pueden conservar mientras que se extraen en las mujeres de mayor edad con una enfermedad pélvica extensa. En Estados Unidos, la histerectomía abdominal total sola fue la cirugía típica en las series más antiguas y ha aumentado la frecuencia de la salpingo-ooforectomía bilateral en las series más recientes. La edad de la paciente también es importante: la salpingo-ooforectomía bilateral se realizó en el momento de la histerectomía en el 52% de las mujeres de 44 años de edad o menor y en el 81% de las mujeres de 45 años de edad o mayor Namnoum y cois, documentaron la presencia de dolor pélvico después de la histerectomía con y sin conservación de los ovarios. Los ligamentos uterosacros no se resecaban de manera rutinaria en el momento de la histerectomía.

Comparado con las mujeres que se sometieron a la ooforectomía, las mujeres sometidas a una histerectomía con conservación de los ovarios tuvieron un riesgo 6,1 veces mayor que desarrollar dolor y 8,1 veces mayor de reintervención. La recurrencia de los síntomas y las reintervenciones después de la histerectomía abdominal total con y sin salpingo-ooforectomía bilateral se comentan en el capítulo 9.

Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.

Durante la histerectomía vaginal los nodulos endometriósicos pueden quedar fuera del campo de visión o puede ser técnicamente imposible su extracción. Los implantes sutiles de endometriosis se pueden pasar por alto incluso durante una histerectomía abdominal. En consecuencia, el dolor de la paciente puede persistir a pesar de la histerectomía y de la salpingo-ooforectomía.

Como los implantes se pueden identificar fácilmente en la laparoscopia debido a la amplificación de las superficies pélvicas, se pueden destruir con láser o escindirse antes de la extracción del útero o los ovarios. La extracción laparoscópica completa de la endometriosis pélvica antes de la histerectomía vaginal tiene más posibilidades de aliviar los síntomas de la paciente que la histerectomía simple sola.

Tratamiento quirúrgico de la endometriosis en los ligamentos uterosacros.

Horowitz y cois, propusieron que el dolor recurrente que aparece después
de la histerectomía puede deberse a una endometriosis persistente de los
78 ligamentos uterosacros. Estos autores resecaban rutinariamente los ligamentos uterosacros, incluso en caso de tratamiento conservador de la endometriosis. Hay muchas pacientes que no tienen enfermedad macroscópica en la superficie peritoneal que, de hecho, tienen una invasión retroperitoneal profunda del ligamento uterosacro que, en ocasiones se extiende hacia el sacro.

El 75% de sus pacientes comunicaron un descenso o ausencia de las molestias al terminar este procedimiento y el 25% restante tenía el mismo dolor o mayor, probablemente secundario a un síndrome de intestino irritable.

La ecografía transrectal se ha usado para obtener imágenes de la inva-
sión del tabique rectovaginal; esta afectación se encontró en un tercio de los casos que tenían una afectación extensa. Estas pacientes se habrían beneficiado de la resección radical de los ligamentos uterosacros, realizada habitualmente mediante laparotomía, tal como han demostrado Horowitz y cois., o mediante laparoscopia, tal como defienden Chapron y cois, en Francia y Reich en Estados Unidos.

Puntos clave: tratamiento quirúrgico de la endometriosis

•  La cirugía debería aliviar los síntomas, restaurar la fertilidad, eliminar los implantes de endometrio y retrasar la recurrencia.

•  La cirugía radical, incluida la histerectomía, se reserva actualmente para aquellas mujeres que han decidido no aumentar la familia.

•  Si es posible, se conservará al menos un ovario en mujeres jóvenes.

•  La cirugía laparoscópica está indicada en mujeres con infertilidad de un año de duración, dolor pélvico que no responde al tratamiento médico o presencia de masas anexiales.

•  La endometriosis ovárica se puede tratar mediante laparoscopia con cistectomía ovárica o drenaje del quiste y ablación de la pared del quiste mediante láser o termocoagulación.

•  La recurrencia del dolor después de la histerectomía puede deberse a enfermedad residual en los ligamentos uterosacros.

•  La ablación del nervio uterosacro mediante laparoscopia alivia el dolor en pacientes con dismenorrea y dolor pélvico central.

• El dolor pélvico central intratable se trata con neurectomia presacra mediante laparoscopia.

A continuación procederemos a estudiar: El Tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis: https://www.dragiinfo.com/tratamiento-de-la-infertilidad-asociada-a-la-endometriosis/

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