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Entre las principales diferencias farmacocinéticas que se producen en la edad pediátrica con respecto al adulto se encuentran: una mayor rapidez de acción de los fármacos, un efecto más elevado y un grado de tolerancia menor. Estas peculiaridades son más manifiestas en el RN, prematuro y en menores de tres meses. A partir de los tres meses, las diferencias farmacocinéticas son escasas. Esencialmente implica un mayor volumen de distribución, menor cantidad de grasa corporal, una mayor proporción de fracción libre por menor proporción de albúmina y proteínas plasmáticas, una disminución de los fenómenos de conjugación hepática y depuración renal, así como una barrera hematoencefálica más permeable.

Tolerancia y Dependencia Física de los Opioides

En neonatos y lactantes menores de tres meses, la tolerancia puede aparecer en menos de 24 horas, esto se debe quizás a la escasa depuración renal de la morfina 3-Glucorónido (M3G) y a la utilización de dosis elevadas en períodos cortos.

La dependencia aparece principalmente cuando no se disminuyen las dosis progresivamente. La tolerancia es más frecuente en el neonato y prematuro que en niños más grandes.

En neonatos y lactantes menores de tres meses, la tolerancia puede aparecer en menos de 24 horas, esto se debe quizás a la escasa depuración renal de la morfina 3-Glucorónido (M3G) y a la utilización de dosis elevadas en períodos cortos.
Opio

Síndrome de Abstinencia en el Prematuro Neonato y Lactante Menor

El síndrome de abstinencia en el prematuro, neonato y lactante menor se caracteriza por:

  • Excitabilidad neurológica.
  • Disfunción gastrointestinal y autonómica.
  • Hiperactividad, temblores e irritabilidad.
  • Reflejo de succión desmesurado e inoperante con intenso chupeteo de las manos o dedos, dificultando la alimentación normal.
  • Puede existir también incapacidad para dormir o mantener un sueño regular, sudoración, taquipnea, estornudos, bostezos frecuentes, febrícula, diarrea y convulsiones.

El síndrome de abstinencia se trata mediante la reposición del opioide y su disminución gradual en el tiempo (cada 8-12 horas) y progresión de 25-50% titulando la clínica de abstinencia. También puede ser tratado con metadona oral a la dosis de 50-100 p/kg/cada 6-8 horas, titulando según respuesta. El alivio de síntomas es posible con diazepam.

Dependencia Psíquica y Adicción

No se ha descrito la aparición de dependencia psíquica en pacientes que reciben opioides de modo agudo y es sumamente rara en pacientes crónicos. Deben reconocerse precozmente los síntomas premonitorios que alertan la aparición de efectos colaterales. Los protocolos pediátricos en neonatos, exigen que se debe monitorizar la saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y sedación con el fin de registrar los signos iniciales de toxicidad.

  • En pacientes con escasa reserva respiratoria y con alteración neurológica debe titularse adecuada y cuidadosamente, iniciando con las dosis mínimas recomendadas y vigilando rigurosamente.
  • Infusión IV, lenta (carga y titulación) en 15-20 minutos (prematuros, recién nacidos y menores de 3 meses en 30 minutos).
  • Titulación con dosis sucesivas 1/2 -1/4 de la dosis inicial.
  • Debido al riesgo de potenciar la depresión respiratoria hay que vigilar la asociación con benzodiacepinas, fenotiacinas, inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos.

Límites de Seguridad de la Frecuencia Respiratoria

  • Menores de seis meses: más de 20 respiraciones por minuto.
  • 6 a 24 meses: más de 15 respiraciones por minuto.
  • 2 a los 10 años: más de 14 respiraciones por minuto.
  • Mayores de 14 años: más de 10 respiraciones por minuto.

Suspensión de Opioides en Neonatología

  • Prematuros: Disminuir 10% cada 6-8 horas.
  • Niños a término: 10-20% cada 8-10 horas.
  • Intervalo entre dosis: 8 horas, luego 12 horas.
  • Tiempo: 2 días.

Luego de la suspensión total de un opioide administrado por más de 12 horas en un neonato, prematuro o lactante menor de tres meses, se debe vigilar y monitorizar obligatoriamente hasta 24 – 48 horas.

Uso de la Crema EMLA en Neonatos.

  • No está permitida en prematuros.
  • En neonatos deben seguirse ciertas normas:
    • No más de una aplicación por día (duración no mayor de 1 hora).
    • Superficie de contacto limitada: recién nacido a término: 2,0 cm2 (0,5 g).
  • Contraindicación temporal en caso de anemia importante, shock séptico y púrpura.
  • No debe ser administrada a pacientes que se encuentren recibiendo medicamentos susceptibles de inducir metahemoglobinemia, por ejemplo, sulfamida, benzocaína, cloroquina, dapsona, óxido nítrico, nitroprusiato, fenobarbital, fenitoína, primaquina y quinina.
  • Antídoto: Azul de metileno (en el caso de existir metahemoglobinemia) (15).

Procedimientos Dolorosos en Neonatología

  • Punciones venosas arteriales y capilares: Succión de preparados azucarados y utilización de la crema EMLA.
  • Catéteres venosos centrales: Debe emplearse la crema EMLA. En niños de más de tres semanas, además de la EMLA, sedación con midazolam.
  • Punción lumbar: sedar al paciente y aplicar la crema EMLA + anestésico local.
  • Punción pleural, tubo de tórax: Analgesia con opioides.
  • Punción de médula ósea: Analgesia con crema EMLA + anestésico local + opioides.
  • Biopsias cutáneas y musculares: Aplicación de crema EMLA. Si es biopsia muscular se recomienda empleo de opioides y/o técnicas de anestesia loco-regional (bloqueos).
  • Afecciones neurológicas postparto: Deben ser evaluadas cuidadosamente implementando analgesia con opioides y técnicas de rehabilitación temprana. Si éstas son dolorosas, deben complementarse con analgesia de opioides suplementaria.
  • Lesiones traumáticas en el recién nacido: Agrupa desde traumatismos benignos como hematomas, hasta fracturas de clavícula. Deben ser evaluadas y tratadas con analgesia endovenosa según el caso.

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