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Efectos Cardio-Respiratorios dependen de diversos factores, entre ellos:

  • Dosis empleada.
  • Velocidad de infusión.
  • Administración concomitante de otras drogas.
  • Edad del paciente.
  • Estado nutricional.
  • Grado de sedación.
  • Funcionalismo renal y hepático.

Medicamentos de Primera Línea en UCIP

AINES

Los AINES no son medicamentos de primera línea en la UCIP, deben ser utilizados cuidadosamente por sus potenciales efectos colaterales: gastrointestinal, renal y de interferencia con la coagulación.

Ketamina

La ketamina es un anestésico no barbitúrico con efecto antagonista no competitivo selectivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) ubicados en el SNC y además actúa en receptores opioides.

En la UCIP, la ketamina se utiliza como analgésico en niños quemados, para la realización de las curas, a la dosis de 0,5 a 2 mg/kg. Para evitar sus efectos psicomiméticos, deben asociarse benzodiacepinas como el midazolam a la dosis de 0,1 mg/kg. Puede combinarse con opioides y, en este caso, las dosis recomendadas son de 0,15-0,25 mg/kg de infusión continua: 5-20 pg/kg/min, iniciando con la dosis inferior e ir titulando hasta lograr el efecto. En el paciente con traumatismo craneano y/o en patologías que cursen con aumento de la presión intracraneana, está contraindicado el empleo de ketamina, ya que produce como efecto colateral, un aumento de la presión intracraneana. Tampoco debe utilizarse en pacientes con traumas abiertos de ojos y glaucoma de ángulo cerrado, ya que produce aumento de la presión intraocular.

Bloqueos anestésicos o analgésicos

En el niño críticamente enfermo los bloqueos anestésicos o analgésicos tienen indicaciones muy precisas y están destinados a patologías que no responden a la medicación endovenosa como en los casos de pacientes oncológicos y pacientes con alteraciones vasomotoras simpáticas con compromiso circulatorio de miembros superiores o inferior y con dolor intenso. Los anestésicos locales provocan bloqueo simpático, induciendo vasodilatación arterial y venosa con disminución del retorno venoso y caída de la tensión arterial.

  • Si el bloqueo nervioso está por encima de T-4 hay estimulación simpática refleja, vasoconstricción en extremidades superiores.
  • Si está por debajo de T-4, induce bradicardia e hipotensión arterial, además puede haber aumento de la actividad del parasimpático, lo que provoca náuseas y vómitos, aumento del tono de los esfínteres ureteral y vesical, con retención urinaria, y también causa disminución de la coagulación.

Estos procedimientos deben ser realizados por los anestesiólogos especialistas en el tratamiento del dolor.

En el niño críticamente enfermo los bloqueos anestésicos o analgésicos tienen indicaciones muy precisas y están destinados a patologías que no responden a la medicación endovenosa como en los casos de pacientes oncológicos y pacientes con alteraciones vasomotoras simpáticas con compromiso circulatorio de miembros superiores o inferior y con dolor intenso. Los anestésicos locales provocan bloqueo simpático, induciendo vasodilatación arterial y venosa con disminución del retorno venoso y caída de la tensión arterial.
Fármacos más usados en la UCIP
Las combinaciones de opioides y anestésicos locales permiten obtener las ventajas de ambos, con una menor incidencia de efectos secundarios.

Existen casos especiales donde el manejo del dolor tiene sus propias características, por ejemplo:

  • Los pacientes politraumatizados deben estabilizarse, en primer lugar, y luego recurrir a los bloqueos regionales, centrales o periféricos con el fin de disminuir la dosis del opioide sistémico y evitar sus efectos adversos.
  • En pacientes quemados, el dolor constante debe tratarse las 24 horas con opioides mientras que el de los procedimientos quirúrgicos puede ser con opioides solos o combinados con ansiolíticos o anestesia disociativa con ketamina.
  • En el paciente con insuficiencia hepática, la capacidad de síntesis del hígado se encuentra comprometida y la sobredosificación de analgésicos puede causar coagulopatías que pueden entorpecer el uso de analgesia regional con opioides, que proporcionarían un excelente beneficio. En caso de usar anestésicos locales, pudiera aumentar las concentraciones séricas tóxicas del opioide. Cuando no es posible usar analgesia regional, el fentanilo intravenoso puede ser una alternativa segura.

Alfa-Agonista

En respuesta al dolor, se produce una liberación de noradrenalina endógena en las neuronas descendentes a nivel bulboespinal, inhibidoras de la transmisión nociceptiva, la cual estimula los receptores específicos pre y postsinápticos alfa 2 agonistas, del asta posterior de la médula, con un efecto inhibitorio de la transmisión nerviosa que causaría analgesia. La clonidina es un agonista alfa 2 que carece de toxicidad medular, por lo que se puede administrar por vía epidural, subdural y bloqueos simpáticos y periféricos. El uso de la clonidina con anastésicos locales, prolonga e intensifica su acción, incluido el bloqueo motor, independientemente de su vía de administración. Combinada con anestésicos locales y con los opiodes, se obtienen buenos resultados, mejora la analgesia y disminuye la dosis total de los anestésicos locales y los opiodes. Su principal efecto colateral es bradicardia, hipotensión y sedación. Esta última dosis dependiente y puede ser útil en estos pacientes.

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