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Se ha descrito endometriosis en varones sometidos a tratamiento del cáncer de próstata mediante escisión, orquiectomía y dosis altas de estrógenos.

La reducción de la testosterona después de la extracción de unos testícu los aumentados de tamaño mediante el tratamiento con estrógenos podría explicar estos casos.

Se ha afirmado que hasta que dispongamos de una técnica nueva que nos permita identificar todas las endometriosis posibles en cualquier situación, no tenemos manera de saber lo que estamos dejando atrás en el momento de la primera intervención; por tanto, cualquier endometriosis que veamos en la segunda intervención puede ser más bien resistente que recurrente.

Esta afirmación es cierta en la endometriosis peritoneal superficial, ya que las lesiones podrían haber sido microscópicas, y también es cierta en la endometriosis profunda, que podría haber sido retroperitoneal y oculta.

La endometriosis es una enfermedad progresiva que tiende a recurrir después del tratamiento, incluso cuando el tratamiento médico y quirúrgico han sido correctos.

Las causas de una endometriosis recurrente o persistente son las siguientes:

•  evolución de las lesiones

•  persistencia de la enfermedad debido a un reconocimiento eficiente de
lesiones visibles, pero sutiles

•  identificación imperfecta de las lesiones subperitoneales

•  escisión incompleta en la laparoscopia o laparotomía

•  endometriosis uterosacra no escindida en el momento de la histerectomía

Diagnóstico de la Recurrencia

El diagnóstico de la recurrencia se basa en los síntomas y signos y en la exploración física junto a la ecografía transvaginal, la RM o el inmunoensayo del antígeno CA-125, si procede.

Tasa de recurrencia después de una laparotomía. En 1953, Meigs apreció la recurrencia de los síntomas en el 7% de las pacientes (15/215) pero no reintervino a ninguna de ellas. Punnonen, en la serie de mayor tamaño publicada, observó una tasa de recurrencia del 15% en 6-10 años de seguimiento de 903 pacientes tratadas quirúrgicamente. Wheeler y Malinak, en un estudio clásico de 423 pacientes, documentaron una tasa de recurrencia del 10%; la tasa de recurrencia anual varió entre el 1 en el primer año y el 14% en el quinto, con una tasa acumulada del 14% a 3 años y del 40% a 5 años.

Recurrencia después de la cirugía laparoscópica. Fayez y cois, describie-
ron 162 mujeres con infertilidad y endometriosis en estadio I o II: 82 se
sometieron a una escisión laparoscópica y 80 tomaron danazol en dosis
de 600 mg/día durante seis meses. La laparoscopia de seguimiento realiza-
da un año más tarde confirmó que la enfermedad había recurrido en el 4
(3/28) y 9% (7/19) de los casos en los dos grupos, respectivamente.

Redwine y cois, demostraron una tasa de recurrencia acumulada, a cinco, años del 10% en 359 mujeres con endometriosis (estadios I-IV) que habían sido tratadas con escisión laparoscópica y seguidas hasta dos años.

Canis y cois, encontraron que el 10% de las pacientes tenía lesiones persistentes después de la escisión de endometriomas profundos de ovario.

Recurrencia después del tratamiento médico. Evers y cois encontraron una tasa de recurrencia después del tratamiento médico del 29 -51%. La diferencia entre las distintas tasas de recurrencia se debe a la duración del tiempo transcurrido antes del seguimiento y al diagnóstico de la recurrencia (por los síntomas de la paciente o por laparoscopia, con o sin confirmación histológia). Evers no recomendaba la laparoscopia de revisión durante el tratamiento médico. Shaw y cois, estimaron una recurrencia del 36% en la endometriosis precoz que aumentaba hasta el 76% en pacientes con endometriosis avanzada.

Recurrencia después de la histerectomía con y sin salpingo-ooforectomía bilateral. La recurrencia de los síntomas y la tasa de reintervención después de la histerectomía abdominal total con y sin salpingo oforectomía bilateral se presenta la tabla 9.1. Tal como hemos mencionado anteriormente, Horowitz y cois, propusieron que el dolor recurrente después de la histerectomía puede deberse a una endometriosis persistente de los ligamentos uterosacros y recomendaron la escisión quirúrgica en estas pacientes.

Tratamiento hormonal sustitutivo. La relación entre endometriosis recurrente y tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es complicada y necesita más estudios. Las pacientes debería recibir información completa y el tratamiento debe ser individualizado. Después de la cirugía radical la incidencia de recurrencia de la enfermedad es rara. En 1970, Ranney no describió la aparición de recurrencias cuando no se administró tratamiento sustitutivo con estrógenos.

En un estudio de cohortes retrospectivo, Hickman y cois, trataron a las
pacientes con tratamiento hormonal sustitutivo (THS) después de la histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral. El momento de inicio de la THS se correlacionó con el éxito en 60 mujeres que comenzaron este tratamiento en el postoperatorio inmediato. De ellas, 4 (7%) tenían dolor recurrente y 7 (20%) de 35 mujeres que empezaron el THS a las 6 semanas de postoperatorio tuvieron dolor recurrente. La diferencia no fue significativa y parece que el inicio precoz del THS no afecta a la recurrencia del dolor. Cuando se controló el resultado según la duración del seguimiento de la paciente y se ajustó según el estadio, la edad y el tratamiento con hidroxiprogesterona en el postoperatorio, los resultados demostraron que las mujeres que habían empezado el THS 6 semanas después de la intervención tenían un riesgo relativo de 5,7 (IC al 95%: 1,3 -25,2) de recurrencia del dolor.

El endometrioma ovárico recurrente es un problema frecuente. La incidencia depende de la técnica y varía del 8 al 22%. Evidentemente, cuanto más agresivo sea el seguimiento ecográfico, mayor en la probabilidad de identificar los endometriomas recurrentes. Las recurrencias precoces pueden estar relacionadas con un procedimiento quirúrgico inadecuado. Hay dos posibilidades: tratamiento inadecuado del quiste o un segundo o tercer endometriomas que se han pasado por alto. Estos problemas son más frecuentes en pacientes con adherencias extensas.

En las pacientes jóvenes es mejor planificar el tratamiento de los endometriomas recurrentes de ovario que inducir la menopausia mediante cirugía. En las pacientes de mayor edad se puede utilizar un abordaje más agresivo e incluso la ooforectomía. Las técnicas microquirúrgicas deben realizarse con la hemostasia adecuada y poniendo gran cuidado en evitar daños al ovario. En casos desesperados en los que ya se han repetido las laparoscopias y las laparotomías, la aspiración transvaginal puede ser una opción a pesar de la elevada tasa de recurrencia.

Endometriosis profunda recurrente. Koninckx revisó la base de datos de Lovaina de 2.482 mujeres con endometriosis y encontró que la tasa de recurrencia de la endometriosis profunda es muy baja. En estos casos, la endometriosis se había pasado por alto probablemente en la primera laparoscopia o la extracción había sido incompleta.

Prevención de la endometriosis recurrente mediante el tratamiento médico en el postoperatorio. En estudios clínicos aleatorizados, controlados y doble ciego se ha demostrado la eficacia de la ablación laparoscópica de la endometriosis, aumentando la tasa de embarazos en mujeres infértiles y reduciendo el dolor pélvico en pacientes sintomáticas.

La cuestión que proponemos a continuación es la siguiente: ¿qué impacto tiene el tratamiento médico utilizado en el postoperatorio sobre la recurrencia de la endometriosis? Vercellini y cois, revisaron recientemente los estudios clínicos aleatorizados y no aleatorizados y controlados publicados en las últimas décadas en lengua inglesa para determinar el impacto del tratamiento médico en el postoperatorio sobre la ocurrencia, el dolor y la fertilidad.

Tres estudios aleatorizados controlados y un estudio de cohortes retrospectivo cumplían todos los criterios de la revisión. Sus resultados no apoyan la idea de que la supresión de la actividad ovárica en el postoperatorio aumente la tasa de embarazos a largo plazo, un resultado similar al encontrado en el metaanálisis previo.

En lo que se refiere al dolor pélvico, se necesitaban más datos porque en uno de los estudios aleatorizados se sugería un descenso de los síntomas y de la recurrencia, mientras que en el otro no. Los autores analizaron su propia serie de casos y no pudieron demostrar ningún efecto protector del tratamiento médico en el postoperatorio sobre la incidencia de la recurrencia después de la cirugía conservadora.

Causas habituales de recurrencia

El síndrome del ovario remanente se presenta si el ovario no se ha extraído completamente en el momento de la cirugía, posiblemente debido a adherencias pélvicas densas hacia la pared pélvica lateral o hacia la vejiga y los uréteres. La presentación más común de este síndrome es un dolor que no se alivia con analgésicos. La medición de la FSH es útil para establecer el diagnóstico pero éste también se basa en la confirmación histológica del tejido ovárico obtenido en el momento de la operación.

Receptores esteroides y endometriosis. Metzger y cois, han demostrado que la capacidad de respuesta hormonal de los implantes endometriales es incoherente, posiblemente como consecuencia de una regulación defectuosa de los receptores hormonales esteroideos.

La endometriosis extrapélvica en mujeres posmenopáusicas se ha descrito en varios casos que podrían haber tenido o no endometriosis en una edad anterior. Las localizaciones más frecuente de la enfermedad fueron en el aparato urinario y en el tracto intestinal.

Puntos clave: endometriosis recurrente

•  La recurrencia puede deberse a la evolución, a la persistencia o a la escisión incompleta de las lesiones.

•  La tasa de recurrencia después de la laparotomía es del 10% después de 12 meses, del 14% después de tres años y del 40% después de cinco años.

•  La tasa de recurrencia de la endometriosis después de la cirugía laparoscópica conservadora es del 4-10% después de 12 meses.

•  La tasa de recurrencia de la endometriosis después del tratamiento médico es elevada (29-51 %).

•  El tratamiento médico en el postoperatorio puede prolongar el tiempo hasta la recurrencia.

•  La tasa de recurrencia de los endometriomas de ovario es del 8 al 22%. En mujeres jóvenes es mejor tratar la recurrencia que inducir una menopausia quirúrgica.

•  Es probable que la recurrencia después de una histerectomía se deba a
enfermedad residual en los ligamentos uterosacros.

Finalmente procedemos a estudiar la Adenomiosis: https://www.dragiinfo.com/adenomiosis/

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