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Aunque resulta fácil de entender que una endometriosis avanzada y severa pueda provocar una alteración en la pelvis que producirá infertilidad mecánica, en general es más difícil aceptar que una endometriosis mínima leve podría afectar a la capacidad de concebir y dar a luz de la mujer.

Una cuestión controvertida: ¿Provoca infertilidad la endometriosis?

Evers y Dunselmen proponen que la endometriosis no es una enfermedad, sino un epifenómeno. Con elegancia, estos autores comentan tres aspectos de la relación entre endometriosis e infertilidad y llegan a la conclusión de que no hay datos suficientes que apoyen la idea de que la endometriosis per se provoca infertilidad.

Los autores argumentan que la endometriosis no es más frecuente en mujeres subfértiles, que las pacientes con endometriosis no tienen una tasa de fecundidad menor y que el tratamiento no mejora la tasa de embarazos.

Con respecto al primer aspecto, resaltan el hecho de que se demuestra histológicamente la existencia de endometriosis en el 6-12% de las biopsias aleatorias obtenidas en el peritoneo normal de mujeres que no tenían endometriosis, proponen que la incidencia registrada sería mayor si se obtuvieran varias biopsias por paciente en lugar de una sola y que si estás biopsias se realizaran en el 100% que las pacientes la incidencia aumentaría aún más, llegando casi al 100%.

Sobre el segundo aspecto, proponen que la mejor manera de determinar la tasa de embarazos en la endometriosis sin tratamiento es comparar la tasa de embarazos en pacientes con endometriosis leve no tratada con la encontrada en mujeres normales fértiles.

Sin embargo, no es posible hacerlo, por lo que, como segunda mejor opción, compararon la tasa de embarazos en 2.026 pacientes con infertilidad no explicada y en pacientes con endometriosis en el grupo de control de estudios aleatorizados controlados sobre el tratamiento de la endometriosis.

Encontraron que las tasas de embarazo eran muy similares (33 frente al 28%). La tasa en los estudios publicados de mujeres con endometriosis que se someten a técnicas de inseminación artificial es comparable con la encontrada en mujeres que no tienen evidencias de endometriosis en la laparoscopia (64 frente al 51%).

También argumentaban que en cinco estudios aleatorizados sobre el tratamiento médico de la endometriosis no se ha demostrado su impacto sobre la tasa de embarazo en ningún aspecto y admitieron que en un único estudio quirúrgico aleatorizado, el estudio de Endometriosis de Canadá, se había demostrado una mejoría de la tasa de embarazos después del tratamiento quirúrgico de una endometriosis leve y mínima; sin embargo, el efecto del tratamiento fue moderado.

Por otro lado, en muchos estudios sobre laparoscopia quirúrgica se propone que la incidencia de endometriosis en mujeres que se someten a una esterilización tubárica es muy baja comparada con la encontrada en mujeres en las que se está evaluando la infertilidad.

En algunos de los estudios previos sobre inseminación artificial de las mujeres con endometriosis se indica una tasa de embarazos más baja. Por tanto, aunque el tratamiento médico aparentemente no afecta al desenlace del embarazo, hay más indicios de que la cirugía mejora el resultado. Por tanto, esta controversia continuará hasta que nuevas investigaciones puedan determinar las relaciones existentes entre endometriosis e infertilidad.

Factores asociados a infertilidad

Existen varios mecanismos posibles que pueden provocar infertilidad en
pacientes con endometriosis leve o moderada (Tabla 2.1) o endometriosis
más severa.

Alteraciones del líquido peritoneal

Aumento del volumen del líquido.

Aunque en varios estudios se ha
demostrado un aumento del volumen del líquido peritoneal en mujeres con endometriosis pélvica, la correlación entre el volumen de líquido y el resultado de la fertilidad no ha sido igualmente coherente.

Disminución de la movilidad y unión del esperma.

El líquido peritoneal de mujeres con endometriosis afecta negativamente a la movilidad del esperma y se ha demostrado que la unión del esperma a la zona pelúcida está reducida in vitro.Interleucinas y factor de necrosis tumoral. En una investigación reciente se ha demostrado que las interleucinas (como la IL-1) y el factor a de necrosis tumoral (TNF-a) en el líquido peritoneal de pacientes con endometriosis participan en la inhibición de la motilidad y función del esperma, en la fertilización del ovocito y en el crecimiento del embrión.

Concentraciones de prostaglandinas.

El aumento de la concentración de prostaglandinas en el líquido peritoneal de las pacientes con endometriosis es otra explicación posible de la infertilidad. Las prostaglandinas alteran la motilidad tubárica y la recogida de los ovocitos y provocan el síndrome de ausencia de rotura del folículo luteinizado y defectos del cuerpo lúteo.

Macrófagos.

El número de macrófagos presentes en el líquido peritoneal aumenta en mujeres que tienen endometriosis pélvica. El incremento se asocia a una mayor producción de superóxidos y radicales libres y, por tanto,
a una menor motilidad del esperma.

Alteraciones del endometrio eutópico.

Las anomalías biomecánicas del endometrio eutópico de mujeres con endometriosis están cada vez mejor definidas y consisten en alteración de la población local de células inmunitarias, expresión aberrante de citocinas quimiotácticas proinflamatorias, alteración de la expresión de los marcadores de diferenciación y alteración de la biosíntesis y metabolismo de esteroides locales.

Arquitectura del miometrio y alteraciones de la peristalsis.

Las anomalías estructurales que se encuentran en la pared uterina de mujeres con endometriosis e infertilidad han podido visualizarse mediante la ecografía transvaginal y el estudio de imagen con resonancia magnética.

Se ha propuesto que la hiperperistalsis y disperistalsis uterina provocan disfunciones del mecanismo de transporte rápido del esperma en pacientes con endometriosis e infertilidad.

Ambiente del folículo y calidad del embrión.

El análisis de los programas de FIV y donación de ovocitos indica que la calidad de éstos y de los embriones se está deteriorando en pacientes con endometriosis.

Pellicer y cois, investigaron las condiciones endocrinas, paracrinas y autocrinas curante la foliculogénesis en mujeres con y sin endometriosis y encontraron con los cambios de la síntesis de esteroides durante la foliculogénesis y de la liberación de citocinas por las células hepáticas y sanguíneas pueden dar a unos ovocitos y embriones de menor calidad y, por tanto, la infertilidad en pacientes con endometriosis. En otros estudios se demostró que los embriones tienen una capacidad de implantación menor.

A continuación procedemos a estudiar los trastornos de la ovulación in vivo y las alteraciones inmunológicas: https://www.dragiinfo.com/trastornos-de-la-ovulacion-in-vivo/

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