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En un estudio clínico aleatorizado reciente de Beretta y cois, se comparó la cistectomía de ovario con el drenaje y la coagulación. La tasa de embarazos aumentó después de la cistectomía de ovario en relación con el drenaje y la coagulación (67 frente a 23,5%).

Aunque el número de casos era pequeño, este estudio es el primer estudio
aleatorizado prospectivo en el que se compara la cistectomía con el drenaje. Algunos autores propusieron la cistectomía de ovario en cualquier caso porque el análisis histológico de las lesiones endometriósicas demuestra un 4% de lesiones atípicas en algunos casos. Estas lesiones corren el riesgo de evolucionar a cáncer. Por otro lado, un argumento importante frente a la cistectomía es la ausencia de un plano real de escisión entre el quiste de endometrio y la corteza del ovario.

Tratamiento laparoscópico de los endometriomas antes de la FIV.

Cuando se selecciona minuciosamente y se aplica correctamente, la cistectomía de ovario mediante laparoscopia o el drenaje laparoscópico con vaporización no alterará la respuesta durante la FIV.

Endometriomas de ovario: ¿Laparoscopia o laparotomía? Adamson y
cois, plantearon esta pregunta en un estudio prospectivo de cohortes en el que se comparó el tratamiento del endometrioma mediante laparoscopia o laparotomía. Los autores encontraron unas estimaciones de tasas acumuladas de embarazo a tres años comparables 52% en el caso de la laparoscopia y 46% para la laparotomía. Al mejorar la tecnología, la laparoscopia se ha convertido en el método estándar para el drenaje y escisión de los endometriomas, con estas salvedades:

•            la tasa de recurrencia es, aproximadamente, del 10%

•            la formación de adherencias de novo es, aproximadamente, del 20%

•            la incidencia de adherencias recurrentes es, aproximadamente, del 80%

•            después de la cirugía conservadora se retiene una función ovárica normal

Endometriosis en el fondo de saco posterior y tabique rectovaginal. En un estudio de Reich y cois, la cirugía laparoscópica de la obliteración parcial o completa del fondo de saco alcanzó una tasa de embarazo del 74%.

Estimación de las tasas acumuladas de embarazo en la tabla de mortalidad, comparando la laparoscopia frente a tratamiento de los endometriomas. Reproducido con permiso de Adamson GD, Subak LL, Psta DJ y cois. Comparison of C02 láser laparoscopy with laparotomy for treatment of endometiromata. Fértil Steril 1992;57:965-73.

Sin embargo, un tercio de las pacientes requirió más de una laparoscopia.
En otro estudio, de Adamson y cois., las tasas en la tabla de mortalidad de
embarazo de las pacientes que tenían una obliteración completa del fondo de saco posterior fueron de 29,6% para las mujeres tratadas con laparoscopia frente a un 23,7% para las tratadas mediante laparotomía.

Tratamiento médico

El tratamiento médico solo no mejora el potencial de fertilidad. Los datos
obtenidos en estudios aleatorizados y controlados han sido homogéneos a
pesar de que las intervenciones y diseños son diferentes. Los costes adicionales y los efectos secundarios hacen que la opción del tratamiento médico no sea aconsejable en pacientes con infertilidad asociada a endometriosis.

Existe una importante excepción a la falta de eficacia del tratamiento
médico: la regulación negativa a largo plazo usando un agonista de GnRH
antes de la fertilización in vitro. Hasta la fecha, hay tres estudios, que se
comentan en el capítulo 7, que confirman esta eficacia.

Sin embargo, el tratamiento médico es muy eficaz reduciendo el dolor asociado a la endometriosis. En general, se producirá una mejoría significativa de la enfermedad en el 80-90% de las pacientes tratadas con agonistas de la GnRH u otros tratamientos y las tasas de recurrencia se correlacionan con la severidad de la misma. Los efectos secundarios del tratamiento constituyen el factor más importante a tener en cuenta a la hora de elegir un tratamiento médico en particular.

Tratamiento expectante

La principal desventaja del tratamiento médico en la endometriosis mínima asociada a la infertilidad es que induce a la ovulación durante 6-9 meses, con lo que se impide que estas mujeres se queden embarazadas.

Tratamiento médico y quirúrgico combinado

Malinak ha observado un comportamiento cíclico de la popularidad del
tratamiento médico frente al tratamiento quirúrgico de la endometriosis a lo largo de los años. Actualmente, la práctica habitual es utilizarlos simultáneamente para tratar la enfermedad.

En teoría, el tratamiento médico utilizado en el preoperatorio debería
tener las siguientes ventajas:

•             facilitar la técnica quirúrgica

•             reducir la vascularización e inflamación de la pelvis

•             aumentar la tasa de éxito de embarazo

•             reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad

•             evitar el retraso entre la cirugía y el intento de embarazo

En teoría, el tratamiento médico del postoperatorio debería tener las
siguientes ventajas:

•             curar la enfermedad residual después de la cirugía

•     no enmascarar el efecto del tratamiento administrado en el preoperatorio

Metaanálisis del tratamiento médico y quirúrgico combinado.

Adamson y cois, realizaron un metaanálisis de los datos obtenidos en los estudios realizados entre 1984 y 1993 y encontraron que el tratamiento médico aplicado después de la cirugía no es mejor que la laparoscopia o
laparotomía solas (riesgos relativos: 0,97; IC al 95%: 0,87-1,09); Vercellini y cols, demostraron asimismo un resultado equivalente de embarazos.

La homogeneidad de los estudios en esta comparación refuerza la conclusión de que no existen diferencias. Además, los costes, los efectos secundarios y el retraso de la fertilidad no apoyan la posible función del
tratamiento médico en el periodo postoperatorio. Los datos no son suficientes para realizar un metaanálisis sobre el tratamiento médico aplicado en el preoperatorio.

En conclusión, el tratamiento médico no aumenta los beneficios del tra-
tamiento quirúrgico de la endometriosis en cuanto a la infertilidad. Estos

Puntos clave: tratamiento de la endometriosis asociada a la infertilidad

•  La infertilidad relacionada con la endometriosis ha recibido tratamiento quirúrgico, tratamiento médico, ambas técnicas combinadas y tratamiento expectante.

•  El método quirúrgico, tanto mediante laparotomía como mediante laparoscopia, es mejor que el tratamiento médico o el tratamiento expectante en todos los estadios de la enfermedad.

•  El tratamiento endoscópico de la infertilidad asociada a endometriosis es el tratamiento estándar.

•  En la endometriosis mínima o leve se consigue una tasa mayor de embarazo después de la ablación.

•  La cirugía laparoscópica tiene unas tasas de éxito equivalentes o mejores que las de la laparotomía, además que tener varias ventajas prácticas.

•  Las tasas de embarazo son menores con el tratamiento médico solo que con la cirugía y el tratamiento médico aplicado en el postoperatorio no mejora la evolución después de la cirugía.

• La regulación negativa del agonista de la hormona liberadora de gonadotropina antes de la fertilización in vitro mejora el resultado de embarazo en pacientes con endometriosis avanzada y una buena reserva ovárica.

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