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Factores de riesgo. Hay una serie de factores que parecen aumentar el riesgo de la endometriosis .

Raza

La raza parece ser un factor importante que afecta a la susceptibilidad a
padecer endometriosis. La incidencia de endometriosis parece ser mayor en mujeres de raza japonesa que en las de raza blanca. Aunque algunos estudios indicaban que las mujeres de raza blanca tenían mayor probabilidad de desarrollar endometriosis que las de raza negra, se demostró que la diferencia no era significativa una vez que se tuvieron en cuenta las variables de confusión.

Herencia

Herencia. Las tendencias hereditarias de la endometriosis se conocen
desde hace tiempo, con un riesgo del 5 al 7% en familiares de primer grado.

Este riesgo indica que la etiología poligénica y multifactorial tiene más probabilidades de ser la causante con respecto a la herencia mendeliana, como sucede en la mayoría de las afecciones de inicio en el adulto relacionadas con la medicina de la reproducción (por ejemplo, la enfermedad de ovarios poliquísticos y los leiomiomas). En 1980 en el primer estudio genético formal en endometriosis (realizado por Simpson y cois.) se demostró que el 5,9% de las hermanas y el 8,1% de las madres de pacientes con endometriosis estaban afectadas. Entre los familiares de primer grado de los maridos de las pacientes (controles) sólo el 1% tenía endometriosis.

Las mujeres que tenían una hermana o la madre afectadas tenían más probabilidades de tener una endometriosis severa que una forma leve o moderada. Los estudios realizados con posterioridad han encontrado resultados coherentes con estas observaciones. En los cuestionarios obtenidos en 43 miembros de la Asociación de Endometriosis que publicaron Lamb y cois, había endometriosis en el 6,2% de las madres de las probando y en el 3,8% de las hermanas, pero en menos del 1% de las familiares de primer grado de los amigos.
En un estudio realizado en Noruega con 515 casos, el 3,9% de las madres
y el 4,8% de las hermanas de mujeres afectadas tenían endometriosis frente a sólo el 0,7% de las madres y el 0,6% de las hermanas de mujeres que no tenían endometriosis. En el Reino Unido, se observó una aparición mayor de seis veces de endometriosis en familiares de primer grado. La concordancia es mayor entre las gemelas monocigotas que entre las dicigotas. También es mayor la correlación de la endometriosis como causa de menopausia quirúrgica en las gemelas monocigotas que en las dicigotas.

La búsqueda de genes que predispongan las mujeres a padecer endome-
triosis se ha centrado tradicionalmente en la elección entre genes candidatos para el estudio de asociaciones alélicas con endometriosis o en la realización de estudios de ligazón a mayor escala para identificar las regiones cromosómicas mediante el método del par de hermanas afectadas. Varios grupos del Reino Unido, Estados Unidos y Australia han adoptado el método de ligazón que utiliza un barrido genómico extenso de los marcadores de microsatélites polimorfos informadores para identificar aquellas regiones que comparten un exceso significativo en las hermanas afectadas. El The Internacional Endogene Study es un proyecto de colaboración desarrollado entre la Universidad de Oxford y el Centro de Cooperación en Investigación Génica de Australia (CRC). Se trata del recurso clínico de mayor tamaño que permite establecer estudios de ligazón y asociación en la endometriosis. En abril de 2002 el conjunto de datos combinados estaba formado por más de 2500 familias.

Hormonal

Hormonal. Existen datos circunstanciales muy importantes que
señalan que la endometriosis depende de las hormonas esteroides.
Tradicionalmente, se pensaba que la endometriosis era rara en las jóvenes premenárquicas y en las mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, hay algunas publicaciones recientes que señalan la presencia de endometriosis en jóvenes premenárquicas y en el registro de la Asociación de Endometriosis hay historiales de su aparición en mujeres posmenopáusicas.

Edad

Edad. La edad más frecuente para el diagnóstico es de 25-44 años. Sin
embargo, es posible que la edad de inicio de la enfermedad sea en la ado-
lescencia y que se retrase su detección. Se ha observado una relación positiva entre endometriosis y edad, con una prevalencia máxima en los 40 años.

El riesgo de tener endometriosis aumenta en mujeres entre 30-34 años
(r = 2,1), 35-39 años (r= 4,5) y 40-44 años (r = 6,1) en relación con las
mujeres de 25-29 años.

Medio ambiente

Medio ambiente. Las dioxinas, dibenzo-p-dioxinas policloradas y los dibenzofuranos policlorados son hidrocarburos aromáticos tricíclicos de 14 configuración plana, cuyo prototipo es la tetracloruro dibenzo-p-dioxina (TCDD).

Aunque el contacto con TCDD y otros compuestos de tipo dioxi-
na puede ser ocupacional o accidental, se encuentran habitualmente en alimentos en los cuales las dioxina puede haberse bioacumulado dentro de la cadena alimenticia. Los pesticidas contaminan la hierba que comerá el ganado, por ejemplo, y después el ser humano consume la carne y los productos lácteos obtenidos de estos animales. Otras fuentes de dioxinas son los sucesos naturales como una erupción volcánica o incendios forestales o quema de maderas, y también se encuentran como subproductos de procesos de fabricación (Tabla 1.2). Actualmente, la OMS recomienda que la agestión de TCDD no sea mayor de 10 pg/kg de masa corporal/día.

Factores que afectan al riesgo de endometriosis

Aumento de riesgo

•       Origen japonés

•       Historia familiar

•       Nivel de estrógenos alto

•       30-44 años de edad

•       Aumento del flujo menstrual y descenso de la duración del ciclo

•       Factores ambientales, en particular la exposición a dioxinas

•       Aumento de la grasa corporal periférica

Disminución del riesgo

•       Usuarias actuales y recientes de anticonceptivos

•       Usuarios actuales de DIU, posiblemente

•       Fumadoras (posiblemente)

Origen de las dioxinas

•       Pesticidas y herbicidas

•       Incineración de residuos

•       Producción de metales de diversos tipos

•       Combustible fósil y refinado del petróleo

•       Lejía con cloro, por ejemplo, para la fabricación de papel blanco

Dioxinas y endometriosis en los monos rhesus.

Rier y cois, demostraron una relación directa entre dioxinas y endometriosis en monos rhesus en un estudio en el cual la prevalencia de endometriosis fue mucho mayor en los animales expuestos a dioxinas (5-25 partes por trillón) durante cuatro años que en los controles. Se demostró una relación directa dependiente de la dosis.

Estudios de casos y controles en el ser humano. La relación entre endo-
metriosis y dioxina se ha investigado en varios estudios de casos y controles extraídos de poblaciones con niveles con una exposición muy baja en Israel, Quebec y Pennsylvania. Todos estos estudios son más bien pequeños y los resultados son variables. Lebel y cois., en Quebec, no encontraron diferencias en las concentraciones séricas de dioxina o de productos químicos similares entre los casos y los controles. Sin embargo, Mayani y cois, encontraron en Israel que 8 de 44 casos (18%) tenían un resultado positivo en el análisis de dioxina de la muestra de sangre frente a 1 de 35 (3%) de los controles (OR= 7,6; IC al 95%: 0,9-170). Además, entre los casos de enfermedad en estadio III y IV (clasificación revisada de la Sociedad Norteamericana de Medicina de la Reproducción, r-ASRM), el 25% (5 de 20 mujeres) daba resultado positivo en el análisis de dioxinas mientras que entre los casos en estadio I y II era positivo el 12,5% de las mujeres (3 de 24).

Eskenazi y cois, estudiaron la frecuencia de endometriosis en una población sometida a una exposición importante. Esta población de Seveso, en Italia, una ciudad situada a 14 km al norte de Milán, estuvo expuesta a niveles altos de TCDD como consecuencia de una explosión que tuvo lugar en una planta química del 10 de julio de 1976. Esta población ha estado expuesta a las concentraciones más altas de TCDD conocidas en seres humanos, a un TCDD relativamente puro.

La exposición de cada sujeto a esta sustancia se podía medir en sangre que fue recogida y almacenada entre 1976 y 1980. Se encontró un riesgo doble pero no significativo de endometriosis entre las mujeres que tenían concentraciones de TCDD de 100 ppt o mayor, pero sin una relación clara dosis-respuesta. Sería interesante saber si existe un umbral para el efecto o alguna subpoblación que sea particularmente susceptible.

Evidencias obtenidas en biología molecular.

Las concentraciones de los productos génicos del sistema citocromo P450 y de otros marcadores de la presencia de dioxinas se compararon en tejidos con endometriosis y eutópicos utilizando técnicas de biología molecular. Los niveles de transcritos de expresión del gen CYP1A1, un gen que es inducido por la dioxina, fueron 8,7 veces mayores en el tejido endometriósico que en el tejido endometrial eutópico. Esta mayor exposición puede aumentar significativamente la actividad de la enzimàtica P450 1A1 y, por tanto, favorecer el crecimiento de la endometriosis. Se ha propuesto que el mecanismo puede implicar la
inducción de la formación de estrógenos catecol, la activación de sustancias cancerígenas, o ambos.

Nivel socioeconómico.

Sólo en uno de los estudios en los que se ha estudiado la relación entre endometriosis y nivel socioeconómico se ha podido describir asociación positiva. La idea de que la endometriosis es una enfermedad de mujeres de raza blanca, de clase media, con aspiraciones profesionales, egocéntricas y perfeccionistas, no tiene base científica.

Historia menstrual y reproductora. Existe una asociación entre la endo- metriosis y algunos patrones menstruales. El riesgo es mayor en mujeres que:

• Tienen un mayor dolor menstrual.

• Tienen una mayor duración del flujo.

•  Tienen una longitud del ciclo menor.

•  Tienen alteraciones uterinas que ocluyen la salida del flujo menstrual
normal.

•  Han tenido una menarquia precoz.

Estos factores, junto al hecho de que las mujeres tienen actualmente un
número mayor de menstruaciones que las mujeres de la era victoriana,
íxplicarían parte del aumento aparente de la incidencia de la enfermedad.

En general, el riesgo de endometriosis disminuye en mujeres que han estado antes embarazadas. Cuanto más dure el embarazo, mayor es el efecto protector aunque parece que este efecto protector desaparece a medida que inmenta el tiempo desde el último parto; en un estudio de casos y controjes se demostró una relación de posibilidades de endometriosis de 4,5 en las mujeres que no habían dado a luz en los últimos 10 años en relación con las mujeres de una edad similar que habían dado a luz en los últimos 5 años.

Uso de anticonceptivos.

En el único estudio de cohortes poblacional reagudo hasta la fecha, Vessey y cois, utilizaron los datos del estudio de la Asociación de Planificación Familiar de Oxford para analizar la relación entre uso de anticonceptivos y endometriosis (todos los casos fueron confirmadas mediante laparoscopia). Los autores describieron que las mujeres que actualmente o recientemente habían usado anticonceptivos orales tenían menos probabilidades de tener endometriosis que las que nunca habían usado anticonceptivos orales; no se encontró ninguna asociación entre la enfermedad y la duración del consumo de anticonceptivos orales. Parece que los anticonceptivos orales enmascaran la endometriosis y sus síntomas, que sólo aparecerán cuando se interrumpe el consumo de
estos fármacos.

En un estudio en el que se compararon las mujeres que utilizaban actual-
mente o recientemente un dispositivo intrauterino (0-12 meses) con usua-
rios anteriores (49-72 meses), el riesgo estaba aumentado en las usuarios
anteriores.

No se encontró ninguna asociación entre el uso del diafragma y la endo-
metriosis.

Consumo de alcohol.

Varios de los síntomas ginecológicos que se observan en mujeres con endometriosis también aparecen en mujeres con abuso o dependencia del consumo de alcohol. Las pacientes con endometriosis tienen
puntuaciones más altas que las pacientes de control en la prueba de despistaje del alcoholismo de Michigan y consumen más alcohol en cifras anuales.

La relación entre factores sociales y conductuales, alcohol e infertilidad fue estudiada por Grodstein y cois.: la oportunidad relativa de endometriosis fue de 1,7 en las bebedoras moderadas y de 1,8 en las bebedoras importantes, comparadas con mujeres infértiles que no bebían.

Cafeína.

Grodstein analizó el consumo de cafeína en 1050 mujeres con infertilidad primaria y en 3833 mujeres que habían dado a luz recientemente. Se encontró un aumento significativo del riesgo de infertilidad en las mujeres que bebían más café como consecuencia de enfermedad tubárica o endometriosis. Sin embargo, lo más probable es que este efecto sea el resultado del estilo de vida de las pacientes con endometriosis. Se requieren nuevos estudios epidemiológicos para evaluar estos resultados.

Consumo de cigarrillos.

En los estudios que investigan los efectos del tabaquismo sobre la función reproductora se han obtenido resultados contradictorios. Vessey y cois, no demostraron ninguna asociación entre endometriosis y consumo de cigarrillos, mientras que Cramer, en un estudio de mujeres fumadoras importantes (>1 paquete de cigarrillos/día) que habían dejado de fumar antes de los 17 años de edad, demostró una relación entre endometriosis y tabaquismo (oportunidad relativa: 0,5; IC al 95%: 0,3-0,9).

Las fumadoras presentan un déficit relativo de estrógenos, ya que parece
que el consumo de cigarrillos altera el metabolismo estrogénico. Tienen una menopausia natural precoz, un riesgo más bajo de cáncer de endometrio, un lamento de riesgo de fracturas por osteoporosis y un menor riesgo de fibromas uterinos y de enfermedad mamaria benigna. Si las concentraciones altas de estrógenos favorecen el desarrollo de la endometriosis, como se ha propuesto, las mujeres fumadoras podrían tener, en realidad, un riesgo más bajo.

Sin embargo, el tabaquismo puede explicar una proporción significativa
ce exposición a dioxinas. Se ha estimado que alguien que fume un paque-
te día recibe aproximadamente 4,3 pg de dibenzodioxinas policloradas/kg
ce peso/día.

Talla, peso y masa corporal.

En un estudio sobre la distribución de la grasa corporal (n= 176) después de ajustar según la edad, el índice de masa corporal, la paridad, la edad en el momento de la menarquia y la intensidad del flujo menstrual, se demostró que el riesgo de endometriosis era mayor en mujeres menores de 30 años de edad con más grasa corporal periférica que en las que tenían una distribución de la grasa más central.

La ausencia de un efecto en mujeres de mayor edad puede deberse al incremento progresivo de la circunferencia de la cintura con la edad. Este estudio era pequeño y limitado, pero la conclusión de los autores de que una mayor cantidad de grasa corporal periférica puede estar relacionada con concentraciones mayores de estrógenos es compatible con la idea de que la endometriosis depende de los estrógenos.

A continuación procedemos a estudiar la patogenia de la endometriosis: https://www.dragiinfo.com/patogenia-de-la-endometriosis/

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