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Los neonatos, a menudo, tienen que ser sometidos a intervenciones invasivas. Principalmente, a los niños que requieren cuidados intensivos, es necesario practicarles, de forma repetitiva procedimientos dolorosos, en la mayoría de los casos, sin medidas analgésicas adecuadas. El tratamiento insuficiente del dolor determina un aumento de la morbimortalidad.

Se conoce poco del dolor en estas etapas de la vida. Algunos estudios han determinado que el feto reacciona en el útero a los estímulos y que el RN demuestra cambios hormonales en respuesta a la cirugía, lo que puede ser descrito cuando se le somete a estrés intraoperatorio y anestesia profunda.

Existen varias razones para creer que los niños, aun antes del nacimiento, son capaces de percibir dolor y demostrar respuesta fisiológica a la nocicepción.

Desarrollo de la maduración nociceptiva y Dolor en el feto y neonato.

  • 6ta semana de gestación: se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y células en el asta dorsal de la médula espinal.
  • 7ma semana de gestación: hay percepción sensorial cutánea diseminada desde el área perioral, cara, manos, pies y tronco.
  • 10ma semana de gestación: está presente la sustancia P (neuromodulador asociado con nocicepción de las vías del dolor). A las 15 semanas hay percepción sensorial en la parte proximal de los miembros.
  • 20ma semana de gestación: ya están presentes los receptores sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y se ha desarrollado el número final de neuronas. Existe percepción sensorial en toda la superficie cutánea y en las mucosas. En el asta dorsal del cordón espinal, también se forman las sinapsis entre las fibras sensoriales y las interneuronas.
  • 22da semana de gestación: se aprecia el inicio de la mielinización en los tractos nerviosos en el cordón espinal y en el cerebelo. También están presentes los opioides endógenos, los niveles de endorfinas disminuyen gradualmente en las primeras 24 horas de vida y alcanzan los niveles del adulto en un lapso de cinco días.
  • 24ta semana de gestación: se completan las conexiones sinápticas entre médulatronco cerebral-tálamo-corteza.
  • Antes de la 28va semana de gestación: el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para la percepción del dolor, pero con el inconveniente que la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura hasta varias semanas o meses después del nacimiento. El hecho que los nervios mielinizados y tractos nerviosos estén incompletos en los niños, es el mejor argumento utilizado para soportar la falla de percepción de dolor en ellos.
  • En el tercer trimestre de gestación: se completa este proceso en el SNC. La mielinización incompleta en los nervios periféricos, solamente significa que la conducción es lenta y está compensada por la corta distancia del mensaje sensorial que viaja en el cuerpo del neonato.
  • 30ma semana de gestación: se encuentra la mielinización definitiva de las vías dolorosas al tronco encefálico y tálamo, así como una madurez total de la corteza. También se desarrolla todo tipo de células en el asta dorsal.
  • 38va semana de gestación: los modelos electroencefalográficos (EEG) están maduros. El estudio de las conductas y de los procesos metabólicos han demostradom que el cerebro fetal esta completamente desarrollado y activo y que en los neonatos, el sistema nervioso es capaz de detectar estímulos olfatorios, táctiles, auditivos y visuales y tienen la anatomía y componentes funcionales necesarios para percibir dolor. Los receptores en las terminales nerviosas están presentes en la piel del RN.

Dolor en el feto y neonato

En los niños nacidos a término o pretérmino, se ha demostrado una respuesta fisiológica y hormonal al dolor similar, y a menudo exagerada, si la comparamos con la de niños de mayor edad y personas adultas. A menor edad gestacional, menor umbral del dolor.

En los neonatos, el sistema endocrino se encuentra desarrollado y, por tanto, es capaz de liberar cortisol y catecolaminas en respuesta al estrés doloroso. No obstante, existen algunas diferencias básicas en la neurofisilogía de la percepción del dolor en los niños. Los impulsos nociceptivos viajan por las vías ascendentes espinotalámicas, preferentemente a través de fibras no mielinizadas. Estas últimas, presentan una relativa capacidad de neurotransmisión negativa. Es posible, además, que tengan una concentración más alta de receptores de sustancia P. Poseen un umbral de excitación y sensibilización más bajo, lo que ocasiona mayores efectos centrales con los estímulos nociceptivos. Estos factores parecen ser los responsables que la sensación dolorosa sea más severa en niños que en personas adultas.

Durante mucho tiempo se decía que, a causa de la inmadurez del SNC, el prematuro y el neonato, no tenían percepción del dolor. Hoy se sabe que dicha inmadurez, por el contrario, los hace más vulnerables al mismo. Se agregaba, además, que, por la inmadurez de sus funciones hepáticas y renales, no debían recibir analgésicos, ante la imposibilidad de metabolización y excreción adecuadas.

Otra de las causas de un inadecuado tratamiento del dolor en los neonatos ha sido la escasez de bibliografía sobre el tema, con indicaciones precisas acerca de la farmacología, farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos en estos niños, así como también la ausencia de escalas de evaluación validadas y probadas en diferentes países e idiomas.

Afortunadamente, todo esto ha cambiado y, desde hace aproximadamente 25 años, se están realizando estudios que han contribuido a establecer métodos de evaluación y protocolos de tratamiento del dolor para los prematuros y neonatos.

En neonatología se impone el trabajo en equipo, debido a la necesidad de intercambiar opiniones con relación al ambiente, confort, actos diagnósticos y terapéuticos que impliquen dolor, mediciones constantes del dolor y los beneficios de su adecuado tratamiento así como vigilancia extrema de los efectos colaterales relacionados con los analgésicos.

En neonatología son indispensables, igualmente, la realización y el cumplimiento cabal de protocolos, pautas y esquemas de tratamiento rigurosos.

En los últimos años se han producido numerosos avances en el cuidado y manejo del recién nacido (RN), los cuales han contribuido a un aumento importante de la supervivencia de niños enfermos críticos sometidos a procedimientos dolorosos. El tratamiento del dolor se ha convertido en una parte crucial de los cuidados del neonato.

Evaluaciones del Dolor en Neonatos

Los componentes neuroanatómicos y los sistemas neuroendocrinos están suficientemente desarrollados para permitir la transmisión del estímulo doloroso en el neonato; adicionalmente, la exposición al dolor severo o prolongado puede incrementar la morbilidad neonatal.

La ausencia de expresión verbal del dolor en estos niños ha hecho que la observación del lenguaje corporal y la alteración de los signos vitales sean los medios más eficaces para reconocer la presencia de dolor en el prematuro y neonato. Por tanto, la semiología y la observación son vitales para una adecuada evaluación del dolor.

Escalas para la evaluación del dolor en neonatos

  • Escala de Susan Given.
  • Perfil del Dolor en el Niño Prematuro (PDNP): Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en niños nacidos a término y pretérmino. Cuenta con una gran aceptación porque considera la edad gestacional. Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, de desarrollo y fisiológicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas, el máximo es de 18. Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mínimo dolor, y valores mayores o igual a 12 indican dolor moderado o intenso.
Perfil del Dolor en el Niño Prematuro (PDNP): Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en niños nacidos a término y pretérmino. Cuenta con una gran aceptación porque considera la edad gestacional. Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, de desarrollo y fisiológicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas, el máximo es de 18. Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mínimo dolor, y valores mayores o igual a 12 indican dolor moderado o intenso.

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