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Los niños que padecen enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clínicas que ameritan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), sufren dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos, como son: El acceso vascular periférico o central, punción lumbar, intubación endotraqueal, toracocentesis, paracentesis, entre otras.

Estos niños, además, son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causados por el dolor no mitigado, por la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, por la separación de sus familiares y por el ambiente físico, que puede parecerles hostil.

Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y traumáticas en el niño, se ha descuidado su manejo apropiado, dando prioridad al diagnóstico y a las medidas de soporte vital. Los niños no reciben frecuentemente tratamiento o lo reciben de forma inadecuada, incluso para la realización de procedimientos dolorosos.

Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, el dolor persistente no mitigado, causa respuestas de estrés que son nocivas para el paciente críticamente enfermo.

Respuestas fisiológicas y metabólicas

Las respuestas fisiológicas y metabólicas inducidas por el dolor agudo como el incremento de gasto metabólico, el consumo de oxígeno, la secreción de catecolaminas, glucagon y corticosteroides, estado catabólico y retraso en la cictrización, pueden ser más dañinas en lactantes y niños pequeños con enfermedades críticas, ya que tienen tasas metabólicas más altas y menor reserva funcional que los adultos. Hay que agregar además a este cuadro las respuestas conductuales negativas como, anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueño, involución psicológica, irritabilidad y regresión del desarrollo.

Como puede verse, no se trata sólo de aliviar el sufrimiento como deber básico del personal de salud, sino también de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

Analgesia en Terapia Intensiva

La analgesia en terapia intensiva constituye uno de los principales pilares en el tratamiento, sobre todo cuando queremos lograr un destete rápido, una hemodinamia estable y un menor número de complicaciones. El uso de técnicas regionales con analgésicos locales sigue ganando aceptación, porque es menor el número de complicaciones reportadas.

El paciente críticamente enfermo, usualmente está comprometido hemodinámicamente, tiene alteración en la función hepática y/o renal, lo cual hace que el médico de la UCIP, debe ser muy precavido al momento de iniciar el tratamiento analgésico. Las disfunciones multiorgánicas afectan la absorción, distribución y depuración de los fármacos analgésicos en los niños con hipoperfusión hepática y/o renal, como sucede en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular, shock séptico, shock hemorrágico y politraumatismos. En estos casos hay una disminución del metabolismo hepático y de la depuración renal, por lo tanto, deben ajustarse las dosis para evitar la toxicidad. Deben evitarse, en el paciente críticamente enfermo con inestabilidad hemodinámica, las vías de administración intramuscular, rectal, subcutánea, transdérmica y transmucosa, debido a la presencia de absorción errática que impide constantes y adecuados niveles plasmáticos de los analgésicos.

Opioides Sistémicos

Los opioides sistémicos siguen siendo el pilar del dolor postoperatorio. La forma continua de analgesia controlada por el paciente (ACP) brinda analgesia superior, porque evita la caída de la concentración analgésica mínima del fármaco y la percepción del dolor. Este método no podemos utilizarlo en pacientes graves, con trastornos de conciencia e inestabilidad hemodinámica.

La analgesia es más profunda con los agonistas opioides puros y se puede alcanzar una meseta con los agonistas parciales y agonistas antagonistas. El antídoto es la naloxona 0,4 mg EV e infusión a 5 pg/kg/h.

Bloqueo nervioso central con opioides epidurales

Otro método usado en las UCIP es el bloqueo nervioso central con opioides epidurales, que actúan en receptores específicos de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal, provocando un bloqueo selectivo del dolor. Estos medicamentos pueden presentar complicaciones, como la aparición tardía de depresión respiratoria, por acción directa del centro respiratorio. A causa de este efecto colateral potencialmente fatal, se han propuesto fármacos más liposolubles, combinaciones de agonistas y antagonistas y narcóticos con anestésicos locales. Además, pueden disminuir la motilidad intestinal y reducir el vaciamiento gástrico. Los anestésicos locales actúan en el área de la raíz posterior de la médula espinal, bloqueando las raíces nerviosas en el espacio epidural; en primer lugar, en las pequeñas fibras simpáticas postganglionares, en segundo lugar, en las fibras sensitivas y en tercer lugar, en las fibras motoras. La intensidad del bloqueo depende de la concentración y dosis del anestésico local administrado.

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