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Hay varios procedimientos terapéuticos:

•           quirúrgico

•           médico

•           expectante, es decir, no tratar

•           tratamiento médico y quirúrgico combinado

En un metaanálisis realizado por Adamson y Pasta de todos los estudios
publicados en la literatura de habla inglesa desde 1977, las intervenciones utilizadas consistieron en ningún tratamiento, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía.

Tratamiento quirúrgico

Métodos quirúrgicos frente a no quirúrgicos. El tratamiento endoscópi-
co de la infertilidad asociada a la endometriosis es la práctica estándar.

El método quirúrgico (laparoscopia o laparotomía) es significativamen-
te mejor que el tratamiento no quirúrgico (ningún tratamiento o tratamiento médico) en todos los estadios de infertilidad asociada a endometriosis.

En un metanálisis de los datos que comparaban el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico se demostró que el método quirúrgico aumentó las tasas de embarazo en un 38% con unos intervalos de confianza un 28-48% mayores. Collins, en una elegante revisión, confirmó el lugar que ocupa la cirugía en estos momentos en el tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis desde las primeras publicaciones, así como en los estudios de cohortes y en un único estudio clínico aleatorizado.

Metaanálisis de los datos que comparan el tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico de la infertilidad asociada a endometriosis. Se favorece el tratamiento quirúrgico, siendo las tasas brutas de embarazo un 38% mayores que con el tratamiento no quirúrgico. Datos tomados de Adamson y Pasta, 1994.

Las primeras publicaciones fueron prometedoras, porque los tratamien-
tos no retrasan la concepción. Ya en 1979 Hasson describió una mejor fer-
tilidad en 19 pacientes utilizando electrocoagulación. El año siguiente, 40
de 100 mujeres consecutivas tratadas con laparoscopia lograron concebir.

Los resultados de la coagulación y de la vaporización fueron similares en
un estudio completado en 1987.Estudios de cohortes. Los estudios comparativos, incluidos cinco estudios de cohorte y uno de asignación alternante, demostraron una tasa de embarazo 2,7 veces mayor después de la cirugía. Sin embargo, estos estudios mostraban algunos puntos débiles metodológicos que indicaban que la práctica clínica no debería alterarse hasta que se dispusiera de los resulta- dos de estudios clínicos aleatorizados.

Estudio clínico aleatorizado prospectivo de endometriosis en Canadá.

Son pocos los estudios bien diseñados sobre la eficacia de los procedimientos quirúrgicos pero quienes diseñaron el estudio ENDOCAN consiguieron un modelo magnífico de eficiencia en la inclusión y seguimiento. En este estudio se reclutaron mujeres infértiles en las que se valoraba la realización de una laparoscopia y, si se diagnosticaba endometriosis, se activaba un sistema de asignación aleatoria mediante llamada telefónica a larga distancia, con lo cual la destrucción de la lesión podría iniciarse en un minuto o terminarse la laparoscopia diagnóstica sin el tratamiento de la endometriosis.

El seguimiento se mantuvo durante 36 semanas y el principal criterio de valoración fue el embarazo a las 20 semanas. Se vigiló a las mujeres que no tenían endometriosis y se animó a todas las participantes a que evitaran otros procedimientos. Este estudio demostró un beneficio relativo de la ablación de las lesiones de 1,7 (IC al 95%: 1,2-2,6). En la semana 36 del estudio, la tasa acumulada de embarazos en la semana 20 fue del 30,7% en las pacientes sometidas a cirugía laparoscópica y del 17,7% en las pacientes sometidas a laparoscopia diagnóstica (Fig. 6.4). La tasa de fecundidad mensual fue de 4,7 y de 2,4 por 100 personas/mes, respectivamente.

Este importante estudio tiene varias implicaciones, tal como mencionan
los autores canadienses.

•     El incremento absoluto de embarazos atribuibles a la cirugía laparoscópica es del 13%. Dicho de otro modo, una de cada ocho mujeres con endometriosis mínima o leve se beneficiaría de este procedimiento.

•     La laparoscopia quirúrgica añade poco tiempo más a la intervención, comporta pocos riesgos y puede realizarse con pacientes ambulatorias. Por tanto, la ablación o resección deberían realizarse en el momento de la laparoscopia diagnóstica.

•     La tasa de fecundidad mensual después de la cirugía laparoscópica es mucho menor de la esperado en mujeres fértiles, lo que significa que la destrucción de los implantes y la adhesiólisis no cura todos los factores por los cuales la endometriosis contribuye a la infertilidad o aquellos factores no relacionados con la endometriosis que interfieren con la misma.

¿Laparoscopia o laparotomía?

El abordaje laparoscópico se ha popularizado por la mejoría significativa que han experimentado los equipos y las técnicas quirúrgicas. Adamson y cois, realizaron un análisis de una tabla de Probabilidad acumulada de un embarazo conseguido después de 20 semanas en las 36 semanas siguientes a la laparoscopia en mujeres con endometriosis. Datos tomados de Marcoux y cois., 1997.

La mortalidad de pacientes con endometriosis mínima o leve pero sin factores de infertilidad y encontraron resultados similares con laparoscopia y laparotomía. En cuanto a la enfermedad moderada o severa, la laparoscopia consiguió mejores resultados en el embarazo que la laparotomía. Por tanto, y dependiendo de la situación individual, el abordaje quirúrgico primario debería ser la laparoscopia, que ofrece las siguientes ventajas con respecto a la laparotomía:

•  mejor visualización

•  menor traumatismo tisular

•  menor formación de adherencias

•  tiempo de recuperación más corto

•  tasas de éxito equivalentes, si no mejores

Endometriomas ováricos. Tal como ya hemos mencionado, hay varias téc-
nicas que se pueden utilizar para el tratamiento quirúrgico de los endometriomas de ovario. Se pueden extraer mediante una escisión laparoscópica o mediante drenaje laparoscópico seguido por electrocoagulación o tratamiento con láser. El drenaje simple no tiene lugar en el tratamiento de la infertilidad. El tratamiento macroscópico de los endometriomas de ovario dio lugar a unas tasas de embarazo del 50% (26 de 52) y del 52% (12 de 23) en dos estudios realizados por Reich y por Word y cois.

Procederemos a estudiar Estudio clínico aleatorizado de la cistectomía laparoscópica de ovario frente al drenaje y ablación: https://www.dragiinfo.com/estudio-clinico-aleatorizado-de-la-cistectomia-laparoscopica-de-ovario-frente-al-drenaje-y-ablacion/

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