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Existen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas importantes en estos niños, que determinan la administración diferenciada de opioides. Es necesario conocer esta diversidad, ya que ellos conforman una población con características particulares y propias que deben identificarse antes de prescribir un analgésico.

Algunas de estas diferencias son:

  • La menor cantidad de grasa y tejido muscular en el prematuro, neonato y lactante menor, implican una disminución de la reserva tisular.
  • El mayor tamaño relativo del SNC, en estos niños, hace que reciban una porción mayor del gasto cardíaco; por tanto, para los opioides liposolubles aumenta su concentración plasmática.
  • La baja tasa sérica de albúmina y alfa 1 glicoproteína, aumentan la fracción libre de opioide en el suero.
  • En el neonato, la hiperbilirrubinemia ejerce una acción competitiva sobre la fijación proteica de los fármacos y ejerce una acción competitiva sobre la glucoroniconjugación hepática, lo que disminuye su rendimiento.
  • La disfunción o inmadurez hepática, a no ser que sea muy severa, no limita la depuración, mientras que la disminución del flujo hepático sí lo hace.
  • La eliminación renal está afectada porque la tasa de filtración glomerular y la secreción tubular están disminuidas en el neonato, pero aumentan durante el primer año y luego se normalizan.
  • Si existe hipoproteinemia, aumenta la fracción libre plasmática del fármaco.
  • La sobrecarga (reanimación hemodinámica) y retención (insuficiencia renal, hipoproteinemia) de fluidos aumentan el volumen de distribución, especialmente para los fármacos hidrosolubles, la dosis de carga necesaria para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas puede ser mayor. Sin embargo, la dosis de mantenimiento deberá ser más baja, a causa de las alteraciones en el metabolismo y la eliminación renal.
  • Hacia el tercer mes de vida la biotransformación hepática, inmadura en el neonato y prematuro, alcanza un rendimiento similar al del adulto.

Personal de enfermería y el tratamiento del dolor neonato.

El personal de enfermería debe tener un adecuado adiestramiento para tratar adecuadamente el dolor en neonatos, con la finalidad de prevenir o disminuir el estrés cotidiano en los niños.

Muchos estudios han demostrado la eficacia de tomas orales de preparados azucarados uno a dos minutos antes de realizar un acto doloroso. Si el niño succiona, ofrecerle lactancia materna. Este mecanismo obedece a una acción directa sobre las vías de nocicepción, liberación de endorfinas y a la acción calmante de la succión, la cual se relaciona con el vínculo materno. La solución que mejores resultados ha dado es la que contiene 30% de sacarosa por mililitro y debe ser administrada dos minutos antes de efectuarse el procedimiento. Esta técnica ha dado buenos resultados para realizar punciones venosas, punciones en el talón y retiro de adhesivos o dispositivos pegados a la piel.

Titulación de Carga y Mantenimiento de Analgesia

El uso de los opioides en neonatos ha demostrado su capacidad para prevenir algunas de las consecuencias clínicas del dolor. El empleo de los mismos se ha incrementado para el tratamiento del dolor en distintas situaciones, incluyendo el dolor relacionado con las intervenciones quirúrgicas, distintos procedimientos y situaciones que se cronifican. También han demostrado la disminución de la incidencia de hemorragia intraventricular grado III y IV en RN pretérminos y sometidos a ventilación mecánica.

Al igual que en el adulto, el equilibrio entre analgesia y efectos adversos se busca mediante la titulación de dosis de carga. En el neonato, prematuro y lactante menor, la administración IV de opioides, nunca debe ser en bolos, sino administrada lentamente en un tiempo no inferior a 10-15 minutos y diluida en solución fisiológica o solución glucosada al 5%. Esto evita que se alcancen rápidamente picos séricos elevados y así disminuye la incidencia de efectos secundarios. Se inicia con la dosis más baja recomendada, se evalúa la intensidad del dolor y si éste no está bien controlado, se administrará una segunda dosis, la cual es la mitad de la suministrada inicialmente. Una nueva evaluación indicará la necesidad de nueva dosis; si el dolor persiste a una intensidad moderada a fuerte, la dosis siguiente será la cuarta parte de la dosis previa, hasta alcanzar la ventana analgésica.

Al igual que en el adulto, el equilibrio entre analgesia y efectos adversos se busca mediante la titulación de dosis de carga. En el neonato, prematuro y lactante menor, la administración IV de opioides, nunca debe ser en bolos, sino administrada lentamente en un tiempo no inferior a 10-15 minutos y diluida en solución fisiológica o solución glucosada al 5%. Esto evita que se alcancen rápidamente picos séricos elevados y así disminuye la incidencia de efectos secundarios. Se inicia con la dosis más baja recomendada, se evalúa la intensidad del dolor y si éste no está bien controlado, se administrará una segunda dosis, la cual es la mitad de la suministrada inicialmente. Una nueva evaluación indicará la necesidad de nueva dosis; si el dolor persiste a una intensidad moderada a fuerte, la dosis siguiente será la cuarta parte de la dosis previa, hasta alcanzar la ventana analgésica.
Neonato

El tiempo para realizar la nueva evaluación y decidir la administración de una nueva dosis, debe ser de 15 a 20 minutos. Los prematuros, neonatos y lactantes menores de tres meses son muy sensibles y de máximo riesgo por la mayor fracción libre plasmática, el menor flujo hepático y renal y la inmadurez de la glucorino-conjugación y de barrera hematoencefálica. El predominio de receptores mu, junto con la menor respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia, aumentan el riesgo de efectos colaterales. La baja reserva respiratoria, alteraciones en el control de la ventilación con pausas de apnea e insuficiencia respiratoria aguda o crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis pulmonar secundaria a inflamación, quimioterapia o radioterapia), hacen más frecuente la aparición de disfunción respiratoria, sobre todo en la patología obstructiva de la vía aérea.

La hipercapnia disminuye el volumen de distribución de la morfina y aumenta la concentración plasmática y cerebral. La baja reserva neurológica, con disminución de la conciencia, de cualquier etiología, especialmente la asociación con fármacos depresores como benzodiacepinas, barbitúricos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, disminuyen la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxia. Es importante resaltar que la administración de fentanilo en perfusión continua que haya sido detenida bruscamente, y la liberación de los depósitos titulares por la redistribución, pueden producir depresión respiratoria entre los 20 minutos y las 7 horas después de haber cesado su administración continua. Por tanto, se recomienda disminuir progresivamente y en el tiempo de las dosis de infusión continua. Con este método, se evita la depresión respiratoria y el efecto de abstinencia.

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